Анкета
Email (обязательно для заполнения)
1. Ф.И.О.
2. Возраст.
3. Образование.
4. Семейное положение.
5. Место работы, занимаемая должность.
6. Причина обращения за помощью к психоаналитику.
7. Можете ли Вы сказать, что испытываемые вами страхи необоснованны или малообоснованны, если 'да', то о каких именно страхах идет речь?
8. Можете ли Вы сказать, что у Вас есть навязчивые мысли, от которых Вам хотелось бы избавиться?
9. Можете ли Вы сказать, что Вам присущ устойчивый комплекс неполноценности?
10. Говорил ли Вам кто-нибудь из Ваших врачей, что Ваши проблемы со здоровьем носят психосоматический характер (от головы). Если да, то о каком именно заболевании так говорил Вам врач?
11. Присутствует ли у Вас ощущение, что Ваша проблема прогрессирует?
12. Можно ли сказать, что Ваша психика бывает иногда неуправляемой?
13. Можете ли Вы сказать, что Вы боитесь за свое психическое здоровье?
14. Наличие у Вас повторяющихся снов?
15. Снятся ли Вам ужасные сны?
16. Были ли у Вас попытки суицида?
17. Были ли в Вашем прошлом сильные психотравмирующие ситуации?
18. Обращались ли Вы за помощью к психиатру (психотерапевту)?
19. Принимаете ли Вы психотропные препараты, если «да», то какие именно?
20. Почему Вы решили обратиться за помощью именно к психоаналитику?
21. Есть ли у Вас опыт работы с психоаналитиком?
22. Какое время Вам удобно для посещения психоаналитических сессии?
23. Готовы ли Вы к тому, что психоанализ - это длительная процедура, требующая регулярного (3 раза в неделю) посещения аналитика?
24. (пункт, обязательный для заполнения) Устраивает ли Вас аналитический договор? Если Вас что-то не устраивает, то укажите что именно. Познакомиться с аналитическим договором Вы можете на соответствующей страничке сайта?
25. Откуда Вы черпаете представление о структуре психоаналитического процесса (фильмы, телевизионные передачи, книги, рассказы друзей)?
26. Ваши контактные данные:
Made on
Tilda