Анкета

Email (обязательно для заполнения)

1. Ф.И.О.

2. Возраст.

3. Образование.

4. Семейное положение.

5. Место работы, занимаемая должность.

6. Причина обращения за помощью к психоаналитику.

7. Можете ли Вы сказать, что испытываемые вами страхи необоснованны или малообоснованны, если 'да', то о каких именно страхах идет речь?

8. Можете ли Вы сказать, что у Вас есть навязчивые мысли, от которых Вам хотелось бы избавиться?

9. Можете ли Вы сказать, что Вам присущ устойчивый комплекс неполноценности?

10. Говорил ли Вам кто-нибудь из Ваших врачей, что Ваши проблемы со здоровьем носят психосоматический характер (от головы). Если да, то о каком именно заболевании так говорил Вам врач?

11. Присутствует ли у Вас ощущение, что Ваша проблема прогрессирует?

12. Можно ли сказать, что Ваша психика бывает иногда неуправляемой?

13. Можете ли Вы сказать, что Вы боитесь за свое психическое здоровье?

14. Наличие у Вас повторяющихся снов?

15. Снятся ли Вам ужасные сны?

16. Были ли у Вас попытки суицида?

17. Были ли в Вашем прошлом сильные психотравмирующие ситуации?

18. Обращались ли Вы за помощью к психиатру (психотерапевту)?

19. Принимаете ли Вы психотропные препараты, если «да», то какие именно?

20. Почему Вы решили обратиться за помощью именно к психоаналитику?

21. Есть ли у Вас опыт работы с психоаналитиком?

22. Какое время Вам удобно для посещения психоаналитических сессии?

23. Готовы ли Вы к тому, что психоанализ - это длительная процедура, требующая регулярного (3 раза в неделю) посещения аналитика?

24. (пункт, обязательный для заполнения) Устраивает ли Вас аналитический договор? Если Вас что-то не устраивает, то укажите что именно.

25. Откуда Вы черпаете представление о структуре психоаналитического процесса (фильмы, телевизионные передачи, книги, рассказы друзей)?

26. Ваши контактные данные: